1. Заяву заповнює особа за місцем реєстрації (або особа, яка орендує житло і фактично сплачує вартість одержуваних послуг). Особи, які орендують житло, додають до Заяви договір найму (оренди) житла.

2. У правому верхньому куті має бути зазначено назва місцевого управління соціального захисту населення, до якого подається Заява.

3. У заяві зазначаються відомості про особу: прізвище, ім’я по батькові, зареєстроване місце проживання (для орендарів – фактичне місце проживання) із зазначенням адреси житла: поштовий індекс, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири), контактний номер телефону, реквізити паспорта громадянина України (серія, номер, ким і коли виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер).

4. У Заяві необхідно підкреслити, на які види послуг призначати субсидію:

• на оплату житлово-комунальних послуг;
• на придбання твердого палива та скрапленого газу (у разі коли житлове приміщення не забезпечуєтьсяелектро-, тепло- або газопостачанням для опалення).

Якщо домогосподарство користується твердим паливом, скрапленим газом та комунальними послугами, необхідно підкреслити все.

5. У Заяві необхідно вказати відомості про житлово-комунальні послуги, якими користується сім’я, зокрема:

• у графі "Номер особового рахунку" – номер особового рахунку, який міститься у договорі про надання послуг, платіжному документі (квитанції, розрахунковій книжці) на оплату відповідної послуги;
• у графі "Найменування організації, що надає послуги" – назву організації, що міститься у договорі про надання послуг, платіжному документі (квитанції, розрахунковій книжці) на оплату відповідної послуги;
• у графі "Примітки" зазначається наявність або відсутність засобів обліку, а саме: "є лічильник" або "немає лічильника".

6. У Заяві необхідно відмітити чи розглядати питання призначення субсидії комісією, створеною місцевими органами влади, що здійснюється на підставі обстеження умов проживання сім’ї.

Рішення про призначення субсидії комісією приймається у таких випадках:

• на збільшену понад норму площу житла непрацездатним особам;
• у складі сім’ї є особи які зареєстровані але не проживають у житловому приміщенні;
• за фактичним місцем проживання особі, яка орендує житло на підставі договору оренди;
• зареєстровані у житловому приміщенні особи сплачують за житлово-комунальні послуги на розділені особові рахунки;
• сім’я протягом 12 місяців перед зверненням здійснила одноразову покупку або оплатила послуги на суму, яка на час купівлі (оплати) перевищує 50 тис гривень.

7. Відомості, зазначені у Заяві, засвідчуються підписом особи, а також зазначається дата заповнення Заяви.